肺磨玻璃影(GGO,ground glass opacity)在胸部 CT 表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影 / 圆形结节,样子像磨砂玻璃一样,所以叫磨玻璃影。GGO 可以是弥漫性散在生长,也可以仅聚集在局部,看起来像一个小磨玻璃结节。一般而言,弥漫性生长的多数是良性病变,局灶性生长的容易不好。以下类型的 GGO 要当心在更多的时候 GGO是恶性的。1. 空泡型 GGO2. 胸膜凹陷3.支气管充气征4. 荷包蛋型下面这些 GGO 不是肺癌肺 GGO 不一定是癌。有时候,肺部炎症、 出血、 纤维化(炎症后遗留的瘢痕)都可以造成肺 GGO。1. 肺泡蛋白沉积症患者的肺像铺路石一样2.马赛克灌注(Mosaic perfusion)这是肺内通气灌注不一致的表现,主要是小支气管炎症导致肺内局部积气,像马赛克拼图一样3.隐球菌感染(「肺里面长蘑菇了」)这个也像 GGO,还有一个小空洞4.肺淋巴管平滑肌肌瘤病弥漫性的 GGO5. 肺外伤弥漫性的 GGO良恶性 GGO 的鉴别薄层 CT 配合三维重建、定期动态 CT 观察1. 伴明显分叶、空泡、胸膜凹陷征或明显实性成分(荷包蛋:中间厚外周薄)的 GGO 提示恶性病变;2. 随访中病灶消散或明显缩小者考虑炎症反应可能;3. 随访中,GGO 增大、病灶密度变实,或兼有肿瘤微血管 CT 成像征时,提示恶性病变。从局灶性 GGO 到早期肺癌肺 GGO 肯定是从小逐渐长到大的,不会一开始就变成巨无霸。这个进展过程相对缓慢,GGO 早期肺癌的生长呈惰性表现,长大一倍所用的时间较长,故 GGO 的随访时间一般至少为 3 年。在初期(< 1 cm)往往很纯、密度很低、圆脸、边界也清晰,这时还不一定是恶性的,可以称为「纯 GGO」。切除后多证实为腺瘤样不典型增生(AAH,癌前病变)或原位腺癌(AIS,未侵犯周围血管间质、不会转移,5 年生存率 100%),极端情况下也可是微浸润腺癌(MIA,侵犯周围血管间质 < 5 mm,不会转移,切除后 5 年生存率 100%)。20% 的纯 GGO 在随访过程中病灶会增大或变成混合型 GGO,而 40% 的混合型 GGO 在随访中会增大或实变区增大。当逐渐长大进展,纯 GGO 的实性成分增加,成为「混合性 GGO」。有时,还会出现分叶、毛刺、空泡,胸膜凹陷,血管密集等改变,这时多数已经是恶性了,为浸润性腺癌——可侵犯血管、肺内或全身转移。局灶性肺 GGO 的随访一般来说,<8 6="" mm="" ct="">8 mm 或随访有长大趋势或出现许多恶性的征象,需早期手术治疗。如何手术治疗肺 GGO目前多数学者同意,微创胸腔镜手术是 GGO 早期肺癌的首选治疗方式,包括单孔胸腔镜、单操作孔胸腔镜、三孔胸腔镜、剑突下胸腔镜。最新数据表明,微创手术治疗肺癌预后优于开大刀,因为创伤小,保护了患者术后的免疫力。因GGO小术中定位困难,术前定位重要CT 引导下经皮肺穿刺亚甲蓝注射、放置微弹簧圈、Hook-Wire 定位、放射性示踪剂注射;经电磁导航支气管镜引导注入染色标志物或微弹簧圈等(费用贵)。多个 GGO 的治疗临床上,许多患者,现在会遇到同时发现肺内多发 GGO 病变。有些患者是一个主病灶,伴有多个小 GGO ,其实只需要切除这个主病灶,其他小 GGO 不成气候,可以随访。还有些病人是多个主病灶,分布在不同的位置,这种情况下,可以采用同期手术的方式,把它们一锅端,一次手术解决所有病灶。4 个肿瘤一次全切除后,分别为 4 种类型的肺癌关于GGO的手术治疗:肺段切除应用越来越多,然而肺段切除对于早期肺癌的疗效尚未证实。鉴于此,来自日本学者 Hisashi 教授等回顾性比较了单中心 I 期肺癌肺段切除的效果,结果发表在近期的 European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 上。 该研究共纳入 2003-2013 年间 87 例肺段切除病例。对于纯磨玻璃病灶 (GGO)、直径小于 50px 且 GGO 成分大于 50% 的病灶,以及直径小于 10mm 的实性病灶施行根治性肺段切除 (RS)。肺功能差、复发或手术风险大的患者行姑息性肺段切除 (PS)。其中有 3 例为复发患者。 术后病理提示行 RS 者 IA 期 32 例,IB 期 2 例。行 PS 者 IA 期 23 例,IB 期 15 例,IIA 期 5 例,IIB 期 1 例,IIIA 期 4 例,IV 期 2 例。研究主要对比其中 34 例行 RS 的 I 期患者及 38 例行 PS 的 I 期患者。 该研究发现,RS 组年龄、肿瘤直径、PET/CT 的 SUV 值、血清 CEA 值、平均胸管留置时间等均显著低于 PS 组。RS 组术后并发症 6 例(17.6%),PS 组 12 例(29.3%)。5 年总生存率 RS 组 100%,PS 组 66.2%,五年无病生存率 RS 组 100%,PS 组 66.2%,均有显著性差异。6 例 PS 组复发,但 10 例行 PS 但肿瘤为 GGO 病灶者均未复发。 该研究表明,根治性肺段切除对于 CT 表现为纯 GGO 病灶,直径小于 50px 而 GGO 成分大于 50% 的病灶及直径小于 10mm 的实性结节的外周型 I 期肺癌患者安全可行。GGO 需要放化疗吗?多数 GGO 影患者术后病理提示是早期肺癌,并不需要化疗和放疗。只有极少数的混合性 GGO 如果病灶直径很大,或者合并淋巴结转移才需要化疗。目前研究还没有证实靶向治疗对于 GGO 患者有好处,除非有病灶因为肺功能低下而无法切除。可常规建议患者术后做基因检测,将来万一复发了可以考虑靶向治疗。总结一下,GGO 如果是弥漫性的,一般不是恶性的,如果是局灶性的要当心一点,特别小的仅需需要随访。注意让患者增强体质,如果病灶变大变实多数是早期肺癌,目前微创手术能够根治。
术后饮食原则:1、足够热量:由于食管癌患者体内蛋白质分解高,合成代谢功能降低,营养失衡,所以对蛋白质需求量增加,故应保证患者每日摄入的总热量在10千焦以上,蛋白质应达1.5克体重以上,以优质蛋白为主。优质蛋白:1.动物性食物如瘦肉类,像猪、牛、羊的肉、肝、腰子及鸡、鸭、鱼、虾、蟹等,像鸡蛋、鸭蛋等;乳类,像牛奶、羊奶等。2.植物性食物如豆类,像黄豆、青豆、黑豆、豆腐、豆浆等;谷类,像米、面、玉米等;干果类,像花生、核桃、榛子、瓜子等。动物性蛋白质的生理价值更高。2、平衡营养:根据患者的需要,营养素要适量,齐全,除充足优质的蛋白质摄入外,一般应以低脂肪,适量碳水化合物为主。注意补充维生素,无机盐,纤维素等,可从新鲜蔬菜和水果中获得。3、合理食物结构:患者的食物结构应品种多,花样新,结构合理,在制作食谱时,要尽可能做到:清淡和高营养优质量相结合,质软易消化和富含维生素相结合,新鲜和食物寒热温平味相结合,供应总量和病人脏腑寒热虚实证相结合。4、讲究烹调方法和进食方法:饭前,尽量避免油烟味等不良刺激,在食物的选择,制作,烹调上,应创造食物良好的感观性状,在色,香,味,形上下功夫,尽可能的适合和满足患者的口味爱好和习惯,增进患者的食欲。还要根据患者的消化能力,采取少量多餐,粗细搭配,流质、半流质和软食交替(大于术后3周方可进食软食),甜咸互换等形式进餐。进食方面注意事项:1、每餐进食较手术前减少,病人往往进食少量食物就感觉饱腹,所以要少食多餐,每天4-5顿,进食后要多走动,促进胃肠蠕动。2、手术破坏胃的神经,术后有些患者没有饥饿感,所以要定时定量进食,否则不按时进食,经常导致病人营养不良。胃内容物容易反流,所以睡觉要将肩背部垫高,上身保持一定角度(大于30度),并且睡觉前两小时尽量避免进食,如果进食也需避免进食流质,万一胃内容物反流至口腔,进而进入气管、肺内,将造成吸入性肺炎甚至生命危险。那些可以多吃、有益的食物:多吃具有抗食道癌作用的食物,如猕猴桃、无花果、香菇、薏米、橄榄、琼脂等;多吃改善吞咽困难的食物,包括鲫鱼、鲤鱼、乌骨鸡、梨、核桃、牛奶、芦笋等;胸痛胸闷宜吃韭菜、马兰头、无花果、杏仁、黄鳝、猕猴桃、荠菜、泥鳅、蜂蜜等;呃逆宜吃荔枝、刀豆、柿子、核桃、甘蔗、苹果、萝卜等;便秘宜吃蜂蜜、荸荠、海蜇、海参、无花果、麦片、芝麻、核桃、苹果、桃子等。那些必须避而远之的食物:腌制熏烤食物必须禁食;烟酒必须远离;发霉变质食物必须弃之;饮食习惯如喜爱热饮热食必须改正;过粗过硬食物必须少吃并细嚼慢咽!
在过去 15 年中,食管癌微创切除术(MIE)临床应用日益普遍,在美国多数教学医院也已开展这一术式以减少传统食管癌开放切除术的整体死亡率和并发症发生率,近年来已有多篇病案报道和回顾性研究对比接受上述两种术式的患者预后情况,大部分文献提示 MIE 组住院时间较短,肺部并发症及切口感染发生率低。而目前尚缺乏多中心、大数据的研究报道。因此,来自美国麻省总院的 Sihag 博士等利用美国胸科医师协会(STS)国家数据库开展了一项回顾性研究,相关论文发表在 2015 年 12 月的 Ann Thorac Surg 杂志上。该研究纳入了 2008 年至 2011 年接受食管癌切除术的 3780 例中下段食管癌患者,其中 93% 为白人,1014 例接受了 MIE 治疗,包括 214 例经食管裂孔路径和 800 例 Ivor-Lewis 路径的患者,并用非参数检验分析了患者术后 30 天的预后情况。研究结果显示,MIE 组合和开胸手术组(OE 组)在术前基础疾病、肠道纤维化、术前化疗、术前肺功能等方面均无明显差异,两者整体术后并发症和死亡率也相近。MIE 组手术时间较长(443.0 分钟 比 312.0 分钟),住院时间也较短(9.0 天比 10.0 天),但 MIE 组患者接受再次手术的几率较高(9.9% 比 4.4%),脓胸的发生率也较高(4.1% 比 1.8%)。OE 组术后切口感染率较高,术后输血比例较高(18.7% 比 14.1%),肠梗阻几率也较高(4.5% 比2.2%)。倾向得分匹配法分析也确认了上述结果。Sihag 博士等认为,从 STS 国家数据库的早期结果可以得出结论,即 MIE 是一项安全的术式,与开胸术式相比并发症发生率和死亡率相近,但并未得出 MIE 可减少术后肺部相关并发症的结论。值得注意的是,本研究仅纳入了 2 家年 MIE 手术量在 20 台以上的中心,多数机构 2009 年至 2011 年的年手术量在 1~10 台之间,但来自大中心和小中心的上述数据结果也相似,作者猜测可能是由于大中心承担住院医师的培训以及创伤较大的 Ivor-ewis 切除术较多造成。较长的手术时间和较高的再次手术发生率则反映了医生的学习曲线。因此,作者认为回顾今后 3~5 年时间内的 MIE 经验也会十分重要,从中可能获得更多 MIE 应用价值的结论。
贲门癌和胃癌术后局部复发,还能不能再次手术治疗?对于这个问题,可能大部分患者和医生都会有疑问。南京鼓楼医院食管外科,对于这个问题通常采用了空肠代食管的手术方式。下面我就简单介绍一下近期的一个空肠代食管病例。1.术前胃镜检查和报告2.病理报告3.手术过程:经腹部和右胸手术,先术前评估需要游离的空肠长度,腹腔分离黏连和游离空肠,用血管夹试阻断一支或者多支空肠血管。确认空肠侧枝供应良好。4.确认血供良好,无误后,结扎需要离断空肠血管。使游离空肠长度足够吻合,且血供良好。5.胸内吻合6.这样,整个手术就顺利完成了。
食管癌是上消化道常见的恶性肿瘤,其死亡率占全部恶性肿瘤的 16.05%。食管癌的治疗方法主要包括手术、放疗和化疗,80% 左右食管癌患者在整个病程中需要做放疗,包括普通放疗、适形放疗和调强放疗。放疗大大提高食管癌患者的生存率,但其副反应如放射性食管炎、气管反应、放射性肺炎及全身反应严重影响患者生活质量。让我们通过这篇文章充分认识并恰当处理放疗副作用。放射性肺损伤预防比治疗更重要。1. 根据 RTOG 标准进行肺损伤分级。2. 根据胸部 CT 等影像学和血气分析及血常规等实验室检查评估病情。3. 有症状者可应用糖皮质激素,强的松 1 mg/kg,缓解后逐渐减量,同时给予抗感染,沐舒坦等肺保护,吸氧、祛痰等对症治疗。治疗后吞咽困难先鉴别导致吞咽困难的原因。放疗后的粘膜反应:应给予口服粘膜保护剂等处理。放疗后导致的食管纤维化狭窄:需根据病情严重程度处理,必要时予以食管扩张或放置支架。食管气管瘘如考虑有食管气管瘘,首先停放疗,禁食。其次行胸部 CT 检查明确病情,避免食管钡餐检查。如确定为食管气管瘘,局部情况许可,放置带膜食管支架。然后给予营养支持,抗感染治疗吸入性肺炎,抑酸等对症处理。放疗前进行营养状态评估,如为恶液质或梗阻导致不能进食,需预防性胃造瘘以保证治疗顺利完成。食管癌溃疡穿孔食管癌穿孔是食管癌治疗过程中比较严重的并发症之一,常还合并出血、感染。穿孔主要与肿瘤消退过快及正常组织修复能力差有关。临床主要表现为白细胞升高、低热及胸背部疼痛。食管穿孔重在预防,做好营养支持。消化道肿瘤患者治疗前进行营养干预是非常有必要的。治疗前首先要进行营养评估,若营养较差,需要进行营养治疗,包括调整膳食结构,增加能量摄入,鼻饲或者胃造瘘等,早期营养干预是与肿瘤预后相关的。对于放疗前有穿孔迹象的患者,建议放疗速度为 1.8~2.0 Gy/f,注意加强抗感染,促进正常组织修复能力,包括营养支持,补充蛋白、纠正贫血、促进食欲等,要注意动态观察,监测食管钡餐。这部分患者强烈建议早期置入鼻饲管或者胃造瘘。穿孔后往往会出现,同样也重在预防,做好营养支持。一旦出现出血,按照上消化道出血原则处理。放射性皮炎I 度皮肤反应一般不需要处理,II~III 度皮肤反应可局部使用表皮生长因子等,需密切观察,必要时停止放疗,预防性应用抗生素,止痛等对症支持治疗。食管梗阻中晚期食管癌患者放化疗过程中有可能出现食管梗阻的情况,特别是放疗前仅能进流质饮食的患者。主要原因为肿瘤全周性浸润性生长,食管失去正常弹性,同时放疗引起的水肿,局部炎性渗出所致。建议放化疗前进行评估,若有可能出现该风险,可于放疗前进行鼻饲管置入或者胃造瘘术。放疗过程中出现该问题建议静脉营养支持,保证每日摄入量,积极消炎,减轻水肿。一般不会影响放射治疗。照射 40 Gy 左右进食梗阻可缓解。改善患者放疗的不良反应,应该预防为主,提前使用预防性药物;早期营养干预,提高治疗的耐受性;病情沟通,消除病人的紧张情绪。
立体定向放射治疗(SBRT)是一种新兴的放疗方式,其运用多个射野的复杂成像技术,使多个射野在肿瘤部位交叉集合从而在肿瘤局部形成更高的照射剂量。研究证实其可改善早期不能手术肺癌患者的局部控制率和总生存率。对于可切除的早期肺癌,手术治疗与 SBRT 之间的「过招」难分伯仲。虽然以往的回顾性研究普遍认为前者有更高的总体生存率,但今年 5 月发表在 The Lancet Oncology 杂志上的一个随机临床实验结果表明,后者可使患者获得更高的 3 年总体生存率与无复发生存率。鉴于以往研究纳入的病例数量有限,来自美国华盛顿大学的 Puri 医生利用美国国家癌症数据库(NCDB)回顾了手术治疗与 SBRT 在 I 期肺癌患者中的相关数据。研究结果近期发表在 Journal of Thoracic Oncology 杂志上。该研究收集了1998 年至 2010 年间NCDB 数据库中 111731 例行手术治疗患者,与 5887 例行 SBRT 的 I 期肺癌患者数据,分析比较了两组患者年龄,性别,肿瘤大小,临床 T 分期与总体中位生存期。结果发现,接受手术治疗的患者年龄较小(70.1 岁 : 74.7 岁),有较高的心肺伴随疾病发生率,且术后 30 天内死亡率为 2.4%。与接受手术治疗的患者相比,接受 SBRT 的患者多为 T1 分期患者(76.0% : 71.8%)。匹配分析数据表明经手术治疗的患者有更高的中位生存期(62.3 月: 33.1 月)。该研究表明,术前合并症少、身体状况良好的I期肺癌男性患者更倾向于选择手术治疗,并有更好的总体生存率。然而,此研究并未录入 NCBD 数据库中术后肿瘤局部及远处复发的数据,且有可能忽略影响生存期的重要协变量,因此需要前瞻性大样本量临床随机对照试验进一步评估这两者在早期肺癌中短期与长期的治疗效果。
目前,随着影像检查技术的进步,肺部结节检出率日益增多,其中包括许多早期肺癌患者。I 期非小细胞肺癌手术疗效很好,甚至可治愈。然而,部分患者由于焦虑等其他原因推迟手术时间。为了明确 I 期非小细胞肺癌推迟手术时间是否影响总体预后,鉴于此来自美国的 Samson 教授等开展了一项回顾性研究,研究结果发表近期的 ATS 杂志上。该研究收集美国国家癌症数据库(National Cancer Database, NCDB)中 1998-2010 年所有接受手术治疗的 I 期非小细胞肺癌患者资料。影像学或病理学诊断为 I 期肺癌至接受手术之间的中位间隔时间为 8 周。研究者将患者分为两组:正常手术组和延迟手术组。分类标准:诊断肺癌 8 周内接受手术为正常手术组,超过 8 周才接受手术为延迟手术组。研究者对两组患者的基本资料进行 1:1 的匹配,匹配后比较两组患者的总生存、病理分期、住院时间、术后 30 天内死亡率及非计划性重新入院等。该研究共纳入 55,653 例患者,其中 39,995 例为正常手术组,15,658 例为延迟手术组。匹配后各组分别入选了 13511 例患者。两组的基本资料无统计学差异。研究发现,延迟手术组患者术后分期上调率较正常手术组高(18.2%:16.6%)。此外,延迟手术组患者住院时间较正常手术组长(7.72±7.3:7.33±6.8),术后 30 天死亡率更高(2.9%:2.4%)和中位总生存期更短(57.69±1.0:69.16±1.3)。然而,重新入院率延迟手术组低于正常手术组(4.3%:4.6%)。此外,研究者就延迟手术的原因进行了探讨,发现推迟手术与患者年龄较大、非白人、居住在郊区、收入少于 35000 美元和高并发症评分等因素相关。延迟手术患者更倾向于接受亚肺叶切除术(17.2%:13.1%)。该研究表明,无论是病理诊断证实还是影像学提示的 I 期非小细胞肺癌,延迟手术导致患者的中位生存时间缩短,病理分期上调率增加,住院时间延长和死亡率升高。 同时,经济原因、身体状况和社会地位等因素影响患者接受手术的时机。
原发性肺癌 (以下简称肺癌) 是我国最常见的恶性肿瘤之一。为进一步规范我国肺癌的诊疗行为,国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会,在原卫生部《原发性肺癌诊疗规范 (2011 版)》的基础上制订了 2015 年版原发性肺癌诊疗规范。丁香园为您整理了其中的精华。诊断1. 临床表现肺癌早期可无明显症状,当病情发展到一定程度时,常出现以下症状:刺激性干咳、痰中带血或血痰、胸痛、发热、气促。当肺癌侵及周围组织或转移时,可出现转移部位的相应症状,如侵犯喉返神经出现声音嘶哑;侵犯上腔静脉,出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现等。2. 体格检查多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征,当病情发展到一定程度时,可出现原因不明、久治不愈的肺外征象,如杵状指 (趾)、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。3. 实验室检查推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原(CEA),神经元特异性烯醇化酶(NSE),细胞角蛋白片段 19(CYFRA21-1)和胃泌素释放肽前体(ProGRP),以及鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)等。NSE 和 ProGRP 是诊断小细胞肺癌(SCLC)的理想指标;CEA、SCC 和 CYFRA21-1 水平的升高有助于非小细胞肺癌(NSCLC)的诊断。建议患者在治疗开始后 1~3 年内,应每 3 个月检测 1 次肿瘤标志物;3~5 年内每半年 1 次;5 年以后每年 1 次。随访中若发现肿瘤标志物明显升高 (超过 25%),应在 1 个月内复测 1 次,如果仍然升高,则提示可能复发或存在转移。4. 影像学检查胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法。低剂量螺旋 CT(LDCT)发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的 4~10 倍,可以检出早期周围型肺癌,是目前最有效的肺癌筛查工具。MRI 特别适用于判定脑、脊髓有无转移,脑增强 MRI 应作为肺癌术前常规分期检查。PET—CT 是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法,有条件者推荐使用。5. 内窥镜检查经支气管肺活检术(TBLB):适合诊断中外 2/3 的肺外周病变(PPL)。纵隔镜:目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。胸腔镜:准确地进行肺癌诊断和分期,为制订全面治疗方案和个体化治疗方案提供可靠依据。联合应用支气管镜直视下刷检、活检、针吸以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断,可以提高检出率。6. 其它相关检查痰细胞学检查、胸腔穿刺术、胸膜活检术、浅表淋巴结及皮下转移结节活检术。分期1. NSCLC:采用国际肺癌研究协会 2009 年第七版分期标准 (IASLC 2009)。2. SCLC:对于接受非手术治疗的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法,对于接受外科手术的局限期 SCLC 患者采用 IASLC 2009 年第七版分期标准。治疗1. 手术治疗适应证(1)I、Ⅱ 期和部分 Ⅲ A 期 (T1~2N2M0;T3N1~2M0;T4N0~1M0 可完全性切除)NSCLC 和 I 期 SCLC(T1~2NOM0)。(2)部分 Ⅳ 期 NSCLC,有单发对侧肺转移,单发脑或肾上腺转移者。(3)临床高度怀疑肺癌的肺内结节,经各种检查无法定性诊断,可手术探查。禁忌证(1)全身状况不佳,心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。(2)绝大部分诊断明确的 Ⅳ 期、大部分 ⅢB 期和部分 ⅢA 期 NSCLC。解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段,肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除,同时尽量保留有功能的正常肺组织。在没有手术禁忌证的情况下,推荐使用电视辅助胸腔镜外科(VATS)及其他微创手段。解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征:(1)患者高龄或低肺功能,或有行肺叶切除术的主要风险;(2)CT 提示肺内周围型病变 ( 指位于肺实质外侧 1/3,且病变直径 ≤ 2 cm,并具备以下一个特征:病理证实为腺癌;CT 随诊 1 年以上高度可疑癌;CT 提示磨玻璃样影中实性成份 ≤ 50%。(3)切除肺组织切缘距离病变边缘 ≥ 2 cm 或切缘距离 ≥ 病变直径,术中快速病理为切缘阴性;(4)在决定亚肺叶切除术之前,应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。完全性切除手术(R0 手术)除完整切除原发病灶外,应当常规进行系统性肺门和纵隔各组 淋巴结 (N1 和 N2 淋巴结) 切除。建议右胸淋巴结清除范围为:2R、3a、3p、4R、7~9 组淋巴结和周围软组织,左胸淋巴结清除范围为:4L、5~9 组淋巴结和周围软组织。2. 放射治疗适应症根治性放疗:适用于 Karnofsky 功能状态评分标准评分 ≥ 70 分的患者,包括因医源性或 (和) 个人因素不能手术的早期 NSCLC、不可切除的局部晚期 NSCLC 和局限期 SCLC。姑息放疗:适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于 NSCLC 单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗,广泛期 SCLC 的胸部放疗。辅助放疗:适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性 (R1 和 R2) 的患者;外科探查不够的患者或手术切缘近者;对于术后 pN2 阳性的患者,鼓励参加术后放疗的临床研究。预防性放疗:适用于全身治疗有效的 SCLC 患者全脑放疗。同步放化疗适用范围:不能手术的ⅢA 及ⅢB 期患者,建议同步放化疗方案为 EP 方案 (足叶乙甙 + 顺铂)、NP 方案 (长春瑞滨 + 顺铂) 和含紫杉类方案。如果患者不能耐受,可以行序贯化放疗。NSCLC 的放疗I 期 NSCLC 患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时,大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段,推荐立体放射治疗 (stereotactic body radiation therapy,SBRT)。分割原则应是大剂量、少分次、短疗程。对于接受手术治疗的 NSCLC 患者,如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性 (pN2 期),除了常规接受术后辅助化疗外,建议加用术后放疗,如果患者身体许可,建议采用术后同步放化疗。对于因身体原因不能接受手术的 Ⅱ~Ⅲ 期 NSCLC 患者,如果身体条件许可,应当给予适形放疗结合同步化疗。对于有广泛转移的Ⅳ期 NSCLC 患者,部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。当患者全身治疗获益明显时,可以考虑采用 SBRT 技术治疗残存的原发灶和 (或) 寡转移灶,争取获得潜在根治效果。SCLC 的放疗放化疗综合治疗是局限期 SCLC 的标准治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行 2 个周期诱导化疗后行同步化放疗。在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射,达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。广泛期 SCLC 患者,远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率,延长生存期。广泛期 SCLC 在化疗有效的情况下,行预防性脑照射亦可降低 SCLC 脑转移发生的风险。预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后 3 周左右进行,之前应行增强脑核磁检查以排除脑转移,建议全脑放疗剂量为 25 Gy,2 周内分 10 次完成。3. 药物治疗(1)化疗适应证:美国东部肿瘤协作组(ECOG 体力状况 (performance status,PS) 评分 ≤ 2 分,重要脏器功能可耐受化疗,对于 SCLC 的化疗,PS 评分可放宽到 3 分。(2)NSCLC 的治疗:含铂两药方案是标准的一线化疗方案,在化疗基础上可联合血管内皮抑素;EGFR 基因敏感突变或 ALK 融合基因阳性患者,可以有针对性地选择靶向药物治疗(参见表 1、2)。表 1 非小细胞肺癌常用的一线化疗方案化疗方案剂量 (mg/m2)用药时间时间及周期NP: 长春瑞滨25d1,d8q21d*4-6顺铂75-80d1TP: 紫杉醇135-175d1q21d*4-6顺铂75或 25d1d1-3或卡铂AUC = 5-6d1GP: 吉西他滨1000-1250d1,d8q21d*4-6顺铂75或 25d1d1-3或卡铂AUC = 5-6d1DP: 多西他赛75d1q21d*4-6顺铂75或 25d1d1-3或卡铂AUC = 5-6d1AP: 培美曲塞(非鳞癌)500d1q21d*4-6顺铂75或 25d1d1-3或卡铂AUC = 5-6d1表 2 非小细胞肺癌常用的抗血管新生药物和靶向治疗药物抗血管生成药物剂量用药时间时间血管内皮抑素15 mgd1-14q21d靶向药物剂量用药时间吉非替尼250 mgqd厄洛替尼150 mgqd埃克替尼125 mgtid克唑替尼250 mgbid(3)SCLC 的治疗:局限期 SCLC 患者推荐化疗、手术和放疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐 EP 方案或 EC 方案 (足叶乙甙 + 卡铂)。广泛期 SCLC 患者推荐化疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐 EP 方案、EC 方案或 IP 方案 (顺铂 + 伊立替康) 或 IC 方案 (卡铂 + 伊立替康)(参见表 3)。表 3 小细胞肺癌常用的化疗方案化疗方案剂量 (mg/m2)用药时间时间及周期EP: 足叶乙甙100d1-3q21d*4-6顺铂75-80d1EC: 足叶乙甙100d1-3q21d*4-6卡铂AUC = 5-6d1IP: 伊立替康60d1,d8,d15q21d*4-6顺铂IP: 伊立替康6065d1d1,d8q21d*4-6q28d*4-6顺铂30d1,d8IC: 伊立替康卡铂50AUC = 5d1,d8,d154. 姑息治疗所有肺癌患者都应全程接受姑息医学的症状筛查、评估和治疗。筛查的症状既包括疼痛、呼吸困难、乏力等常见躯体症状,也应包括睡眠障碍、焦虑抑郁等心理问题。疼痛和呼吸困难是影响肺癌患者生活质量的最常见症状。(1)疼痛:患者的主诉是疼痛评估的金标准,首选数字疼痛分级法,儿童或有认知障碍的老年人可用脸谱法。疼痛强度分为 3 类,即轻度、中度和重度疼痛。WHO 三阶梯止痛原则仍是目前癌痛治疗的最基本原则,其主要内容包括下述 5 个方面:①首选口服给药。②按阶梯给药。③按时给药。④个体化治疗。⑤注意细节。(2)呼吸困难:患者的主诉是诊断的金标准。尽可能祛除可逆病因,可有针对性地给予抗肿瘤、抗感染治疗;慢性阻塞性肺部疾病给予支气管扩张剂、糖皮质激素等。吗啡是首选药物,建议小剂量起始,按时给药,缓慢增量,严密观察和防治副作用。监测随访对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案,诊治后定期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、血生化和血液肿瘤标志物检查、影像学检查和内镜检查等,旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。术后患者随访频率为治疗后 2 年内每 3~6 个月随访 1 次,2~5 年内每 6 个月随访 1 次,5 年后每年随访 1 次。
食管癌切除使用胃替代被认为是目前根治性或姑息性手术的标准术式。食管胃吻合可使用手工缝合或机械缝合在颈部或胸部吻合。据悉,食管癌手术治疗的患者的生存率近年来有所改善,部分原因是由于外科技术和围术期治疗的改善。患者的预后与是否发生食管胃吻合口的早期并发症密切相关,如吻合口漏,其可能导致严重的并发症甚至死亡。此外,作为一个主要的手术并发症之一的吻合口狭窄可导致吞咽困难。在行食管胃吻合术中使用吻合器或手工缝合对术后并发症、死亡率及生活质量的影响仍存在争议。为了比较食管癌行食管切除食管胃吻合时采取手工缝合与吻合器技术之间的临床效果,第三军医大学新桥医院胸外科的闵家新教授等进行了一项前瞻性随机对照研究,文章最近发表在European Journal of Cardio-Thoracic Surgery上。该研究对2009年2月至2011年12月共477例食管癌患者进行了一项前瞻性随机对照试验。237例患者被随机分配到手工缝合组,241例患者被分配到环形吻合器组。平均随访时间为18个月。吻合器组和手工缝合组的平均手术时间分别是193分钟和226分钟。手工缝合组和吻合器组发生临床及放射吻合口漏的病例分别为17例和7例。发生院内死亡的人数在吻合器组为10例(4.3%),在手工缝合组为16例(14.2%)。吻合器组有31例发生吻合口狭窄(14.2%),而手工缝合组为16例(7.5%)。上述结果发现,虽然环形吻合器增加了食管癌行食管切除食管胃吻合术后的食管良性狭窄的发生率,但可以明显缩短手术时间和降低吻合口漏的发生;且其他一些手术疗效在两组之间是相似的。由于使用吻合器具有较低的并发症和吻合口漏的发生率,且对术者的依赖较少,因此,使用吻合器是食管癌行食管切除食管胃吻合术的较好选择。
脂肪肉瘤多好发于下肢、腹膜后等软组织深部,纵隔内发生少见。原发性纵隔脂肪肉瘤(primarymediasinalliposarcoma)是罕见的纵隔恶性肿瘤,可发生于纵隔任何部位,但常位于前纵隔,位于后纵隔的少见。我院近期收治1例原发性纵隔脂肪肉瘤患者,资料分析下。临床资料患者,女性45岁,因“体检发现后纵隔占位6天”入院。查体无明显异常。实验室及器械检查:胸部CT示右后纵隔内可见一较大不规则形异常密度影,最大横断面范围约160mm*103mm,其内密度混杂多样,可见多发脂肪成分及钙化灶,见多发分隔及多囊性病灶。增强后病变部分可见强化,部分未见强化,纵隔内心脏、血管、支气管及食管可见明显受压推移改变。纵隔、肺门未见肿大淋巴结影,右侧胸腔可见积液,胸膜未见增厚考虑畸胎瘤。心电图示窦性心律,正常心电图。上消化道造影示食管中下段被纵隔右后方块状物推移至左侧,食管粘膜光整,形态规则,蠕动正常。肺功能检查示:FVC(forcedvitalcapacity)2.21L(占预计值77.2%),FEV1(forcedexpvolumein1s)1.79L(占预计值74.8%),MVV(maximumventilatoryvolume)86.52L/min(占预计值的103.2%),FEV1/FVC%80.8%,提示肺功能轻度损害,混合性肺通气功能障碍。心脏彩超示心脏结构及功能未见明显异常。血常规、肝肾功能、凝血功能、血液传播疾病检查示基本正常。于2015年4月20日在双腔气管插管下行静脉复合麻醉,采用右胸后外切口从第6肋上缘进胸,术中见心脏后方巨大囊实性纵隔肿瘤,约450px×17cm×10cm,占据右后半胸腔。右下肺受压,部分粘连。肿瘤与主动脉、左下肺、右下肺、左右主支气管、食管、膈神经关系紧密,与两侧下肺均有粘连。手术切除完整的具有包膜多结节状肿物。切面灰白实性,呈鱼肉状,质地中等,界限清。病理诊断:脂肪肉瘤,病理分型为高分化型(图4)。患者病情恢复良好,术后第14天出院。讨论纵隔脂肪肉瘤仅占纵隔肿瘤的0.13%~0.75%[1]复习相关的文献,大多数为个案报道,多见于中老年人,女性少于男性。临床症状缺乏特异性,与肿瘤生长的部位、大小以及对邻近组织的压迫程度有关,可因累及气管、食管、血管、神经、心包等重要脏器,出现咳嗽、胸闷胸痛、气喘气促、吞咽困难等不适症状。上腔静脉阻塞综合征可于肿瘤压迫上腔静脉者。少数患者于体检时偶然发现,本例为体检发现。脂肪肉瘤的病因未完全明确,有学者认为与外伤以及病毒感染可能有关。目前多数研究结果提示脂肪肉瘤的组织来源是纵隔内间叶组织中脂肪成分发生的恶性肿瘤[2-3]。纵隔脂肪肉瘤的病理类型包括高分化型、黏液型、去分化型、多形性、圆细胞型和混合型[4]。其中比例最高的是高分化脂肪肉瘤,约占40%一45%;其次是黏液样脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤,混合型脂肪肉瘤非常罕见[5]。也有文献提出黏液型最常见,约占总数的50%[6]。胸部CT扫描是诊断纵隔脂肪肉瘤主要的影像诊断方法,CT图像表现为囊性或囊实性的肿块,内有多种不同密度的组织成分相互混杂分布,包括脂肪组织、水样成分、软组织成分等,骨化和钙化较常见。其CT值常为-100~80HU,骨化部分CT值远高于此范围。但CT值大小不能完全鉴别分化良好的脂肪肉瘤和脂肪瘤。CT值越低,分化程度可能越高[7]MRI图像提示为混杂密度,不均匀的脂肪密度。可见不规则的线形及条索状高密度影,亦是重要的诊断方法。细针穿刺法组织学检查能诊断脂肪肉瘤,明确判断肿瘤良、恶性[8],但很难鉴别病理分型。鉴别诊断主要是好发于前中纵隔的纵隔畸胎瘤,其含三胚层组织成分。肿瘤内部密度不均,囊性、脂肪性、类实质性密度混杂存在,有时包含钙化甚至骨化组织,脂一液平面和水密度子囊为其特异性表现。脂肪肉瘤术前极易误诊为畸胎瘤,本例术前CT提示考虑畸胎瘤。原发性纵隔脂肪肉瘤作为恶性肿瘤,其治疗为包括手术治疗在内的综合治疗,手术治疗为首选的治疗方法。手术治疗的关键是尽早发现肿瘤和彻底切除肿瘤[9]。术中有时难以确定肿瘤的边界,手术时应彻底清除术野内所有的脂肪组织,最大程度的消灭亚临床病灶。为防止肿瘤的种植转移,手术时避免瘤体破裂,如瘤体破裂需反复冲洗胸腔。术后放化疗的作用目前尚有争议[10],但大多数文献报道建议行辅助治疗,有文献指出放射治疗在脂肪肉瘤中的作用已得到肯定,术后局部放疗会降低复发率,复发的病例更建议行放化疗。放化疗总体效果不满意,复发率较高[11]。原发性纵隔脂肪肉瘤预后与肿瘤的病理分型及手术是否切除彻底,有无侵犯周围组织,有无血行及淋巴系统转移等有关。高分化脂肪肉瘤预后较好,手术彻底切除后局部复发和转移少见;黏液性肉瘤和去分化脂肪肉瘤均易局部复发和远处转移;多形性脂肪肉瘤复发和转移率最高,预后最差。脂肪肉瘤出现复发的时候,可出现去分化以及转化成其他亚型的情况,高分化型发生率高,而且多转化为恶性程度更高的情况[12]。因此,肿瘤的病理分型、手术是否彻底是影响预后的重要因素。 参考文献[1]MarulliG,ReaF,FeltraccoP,etal.Successfulresectionofagiantprimaryliposarcomaoftheposteriormediastinum[J].JThoracOncol,2007,2(5):453-455.[2]SomersJ.Mesmchymaltumorsofmediastinal.in:WoodDE,ThomarsCR.Mediastinaltumor8:update1995[M].Berlin:SpringerVerlag,1995.95--100.[3]HahnHP,FletcherGD.Primarymediastinalliposarcoma:clinicopathologicanalysisof24cases[J].AmJSurgPathol,2007,31(12):1868—1874.[4]NishioS,OdaM,MatsumotoJ,etal,Primaryanteriormediastinalhugelipoma:reportofacase[J].JJapaneseThoracicSurg,2010,63(5):426-429.[5]FletcherCDM,UnniKK,MertensF.WorldHealthOrganizationClassificationofTumors:pathologyandGeneticsoftumoursofsofttissueandbone[M].Lyon:IARCPress,2002:35—46.[6]李浩,王志成.纵隔脂肪肉瘤三例的外科治疗体会[J].国际外科学杂志,2010,37(12):855-856.[7]TairaN,KinoshitaS,MiyakeT,etal.Primaryliposarcomaoftheanteriormediastinumcasereportandreviewofliterature[J].JpnJThoracCardiovascSurg,1998,46(5):450-454.[8]MunjalK,PancholiV,RegeJ,etal.Fineneedleaspirationcytologyinmediastinalmyxoidliposarcoma:acasereport[J].ActaCytol,2007,51(3):456-458.[9]HiraiS,HamanakaY,MitsuiN,eta1.Surgicalresectionofprimaryliposareomaoftheanteriormedinatinum.AnnThoraeCardiovascSurg,2008,14(1):38-41.[10]MsaadS,YanguiI,AyediL.etal.Arareprimarytumorofthemediastinum:pleomorphicliposarcoma[J].RevPnenmdclin,2007,63(6):373-378.[11]TeschnerM,LülligH.Diagnosisandtreatmentofprimarymediastinalliposarcoma[J].Pneumologie,2003,57(1):22-26.[12]苏凯,程贵余,刘向阳等.19例成人原发性纵隔脂肪肉瘤临床分析[J].中国医学科学院学报,2012,34(4):405-408.